病历是具有法律效力的医疗文件，在涉及医疗纠纷和诉讼时，良好的病历书写，不仅能保护患者的利益，更能为医务从业人员和医疗机构自身维权提供有益保障。
在很多医患纠纷中，医疗机构往往因为病历缺失、病历不完整不全面，保存病历欠妥当等被判败诉甚至赔偿。
让我们先来看几个案例——
案例一
2020年4月30日，执法人员对绍兴某口腔医院进行检查，查看当事人门诊病历时发现，姓名为王某某的口腔种植专科病历中辅助检查为口腔CT，但病历中无医学影像检查资料，亦无化验单（检验报告）等内容，不符合《病历书写基本规范》规定。
决定对其作出以下行政处罚：1、警告；2、罚款人民币10000元整。
案例二
患者林某某在某市口腔病医院拔除阻生齿，后因“左侧面部拔牙后麻木不适26天”就诊于某医科大学附属口腔医院。此后林某某多次就诊，后诊断为左下牙槽神经损伤。林某某认为上述两家医院在治疗过程中存在存在问题，要求医院承担80%的赔偿责任，赔偿24万余元。
在案件一审阶段，法院认为——依据2018年8月19日某市口腔病医院的拔牙门诊病历，虽然已记载了诊断、治疗处置建议、并发症及相关风险等内容，但尚没有记载治疗措施的目的、替代治疗方案等内容。即只告知了治疗风险内容，但是没有告知如何避免风险的替代性方案，该项告知没有起到让林某某充分履行自身权利的作用——在本次医疗行为中没有履行充分告知行为，其在告知方面存在不足和瑕疵，应承担主要的赔偿责任，最终判赔118187.27元。二审维持原判。
案例三
患者魏某某到某口腔诊所进行牙齿正畸矫正。复诊时，口腔诊所认为已经达到正畸效果，可以拆除托槽。后魏某某出现牙根吸收等牙周炎表现，魏某某认为，自己曾告知口腔诊所自己有牙周炎，但口腔诊所未采取任何积极治疗措施，加重了牙周炎症状，造成了损害后果，遂提起诉讼要求口腔诊所赔偿损失。
在法院组织调解时，口腔诊所应诉答辩并提交病历一份。因口腔诊所表示该份病历并不完整，遂此后再次提交病历一份。然而，两份病历出现多处不同，后口腔诊所承认其在魏某某起诉后对病历进行了修改。
一审法院认为，被告作为医疗机构，应当按规定填写并妥善保管病历资料，然被告在应诉后擅自修改病历，在原有病历中增加内容，存在伪造、篡改病历的行为，未能证明其诊疗行为符合规范，依法应当推定被告诊疗行为存在过错。酌情判赔17258.40元。
二审法院对一审法院查明的事实予以确认，认为因某口腔诊所存在就诊病历记录日期与患者实际就诊日期不符，且涉诉后篡改病历内容的事实，依照前述法律规定，应适用过错推定原则，在没有相反证据前提下，应推定某口腔诊所存在过错。
类似的诸多案例，都提示我们：医疗机构应关注门诊病历书写质量，重视医疗告知的实际履行。
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